LA THÉRAPIE COGNITIVE DANS LA SCHIZOPHRÉNIE

La schizophrénie est une maladie psychiatrique chronique et gravement handicapante. Les estimations actuelles suggèrent que 70 à 80% des patients schizophrènes sont sans emploi à un moment ou à un autre. Seuls ½ à 1% des patients schizophrènes en arrêt maladie reviennent à une vie active aux Etats-Unis (Rupp & Keith, 1993; Torrey, 1999).
De plus en plus d’études montrent que des déficits neurocognitifs sont liés à des incapacités sociales. Sur les 15 dernières années, il a été montré que jusqu’à 70% des schizophrènes (Palmer et al., 1997) souffrent de déficits neurocognitifs dans les domaines de l’attention, de l’apprentissage, de la mémoire, de la résolution de problème, du langage et des facultés sensorimotrices (Heinrichs & Zakzanis, 1998;Saykin et al., 1991,1994). Ces déficits neurocognitifs sont présents au déclenchement de la maladie, résistent aux traitement typiques et atypiques des antipsychotiques, persistent jusqu’à la sénescence et sont intimement liés aux pronostics défavorables dans cette pathologie. Ils expliquent la variance de 20 à 60% dans les mesures médicales d’intégration à la communauté, de résolution de problèmes sociaux, et de progrès obtenus grâce aux programmes de rééducation (Green et al., 2000; Kurtz et al., 2005; Revheim et al., 2006). D’autres études ont lié les déficits neurocognitifs aux difficultés de garder un statut actif ou une place dans un environnement compétitif (e.g., Gold et al., 2002; McGurk & Meltzer, 2000; McGurk & Mueser, 2003; McGurk & Mueser, 2004) et la capacité à prendre part à des programmes de réinsertion professionnelle (McGurk et al., 2003).

Les symptômes cognitifs de la schizophrénie

Les dysfonctionnements cognitifs sont des caractéristiques majeures de la schizophrénie. Les déficiences sont modérées à sévères selon les domaines concernés, que ce soit l’attention, la mémoire de travail, l’apprentissage verbal, la mémoire ou les fonctions exécutives. Ces déficits apparaissent dès le début de la psychose diagnostiquable et sont stables tout au long de la maladie chez la plupart des patients. Depuis 10 ans, la recherche s’est concentrée sur ces déficits, suite à la découverte qu’ils sont de fiables prédicteurs de pronostics fonctionnels. De récentes études portant sur les traitements à la fois pharmacologiques et comportementaux suggèrent qu’il est possible de remédier aux déficiences cognitives (Bowie & Harvey, 2006).
Le but de la remédiation cognitive des patients schizophrènes est la progression individuelle vers le plus haut niveau de fonctionnement possible.
Chez les patients schizophrènes, les fonctions cognitives sous-jacentes peuvent soit avoir subi une dégradation à partir de niveaux antérieurement plus hauts ou elles peuvent ne pas s’être développées correctement, même si le potentiel était là. La remédiation cognitive vise à aider les patients à développer leurs capacités cognitives sous-jacentes qui les rendront plus à-même de fonctionner de manière optimale dans leurs tâches quotidiennes, à l’école, au travail, avec leurs amis, et dans leur vie pratique. Par exemple, le fait d’aider un patient à devenir plus attentif peut lui rendre de grands services dans ses devoirs scolaires, dans ses responsabilités professionnelles, ou dans ses tâches ménagères.
Des troubles de l’attention, de la mémoire, de la vitesse de traitement des informations et des capacités de résolution de problèmes sont les symptômes cognitifs les plus souvent rencontrés chez les patients psychiatriques (Bowie et al., 2008). Le degré de présence de ces déficiences varie selon de nombreux facteurs, incluant, parmi d’autres, le diagnostic, le déroulement de la maladie, et les facteurs de l’environnement social. Dans la schizophrénie, un déclin cognitif généralisé est très présent à un stade précoce de la maladie, avec l’accent sur de gros problèmes d’attention de mémoire, de vitesse de traitement de l’information, et de capacité de résolution de problèmes. Même lorsque l’aspect psychiatrique se stabilise, le handicap cognitif reste flagrant.
Dans la schizophrénie, des fonctions cognitives altérées aboutissent systématiquement à des impasses ou grosses difficultés de socialisation (Green, 1996;Green, Kern, Braff & Mintz, 2000). Les patients présentant les plus gros défauts d’attention sont moins susceptibles de bénéficier des programmes psycho-sociaux : en effet, ils ont du mal à gérer les informations données en groupes, et ils n’arrivent pas à maintenir un niveau d’attention suffisant durant les sessions de formation (Spaulding et al., 1999).
Les déficiences cognitives rendent tout succès professionnel très difficile (McGurk & Meltzer, 2001).

Comment peut-on traiter ces problèmes cognitifs ?

La recommandation habituelle est de commencer une remédiation cognitive lorsqu’il devient évident que le déficit cognitif interfère avec le pronostic fonctionnel. Des études ont montré que la remédiation cognitive informatisée sous la forme d’un entrainement de l’attention, de la mémoire, du langage et de la capacité de résolution de problèmes produit une amélioration des fonctions neuro-cognitives et peut également avoir un impact sur les symptômes et les capacités fonctionnelles des patients schizophrènes (M. Kurtz, J. Seltzer, D. Shagan, W. Thime, B. Wexler, 2007).
Les traitements de stimulation cognitive peuvent occuper une part importante d’un programme de rééducation psychiatrique plus large.
Evidemment, la stimulation cognitive dépend des caractéristiques principales de la personne traitée. Les domaines cognitifs primaires typiquement visés par la remédiation sont l’attention auditive, l’attention visuelle, la concentration soutenue, le scan visuel, la mémoire verbale et visuelle, le séquençage et l’organisation, l’initiation, la définition de buts, et la résolution de problèmes (“Cognitive Remediation for Psychological Disorders – Therapist Guide”, by Alice Medalia, Nadine Revheim and Tiffany Herland. Oxford University Press 2009)
Vous pouvez également consulter l’article Wikipedia sur la schizophrénie.

Pourquoi traiter ces déficits cognitifs ?

Une amélioration des capacités cognitives a un effet favorable sur le diagnostic. Un regain d’attention et des fonctions exécutives plus efficaces permettent de gérer la vie quotidienne avec plus de succès, et peut donc réduire le risque de rechute (Grafman and Litvan, 1999).
Dans les autres pathologies mentales, l’entrainement neurocognitif a déjà fait ses preuves. Par exemple, l’amélioration globale des fonctions cognitives (en particulier la mémoire, l’attention, les fonctions exécutives et la visuoconstruction) chez les patients cérébro-lésés peut s’accompagner d’une meilleure capacité à gérer des contextes sociaux communs et à développer des stratégies compensatoires (Robertson, 2002; Robertson and Murre, 1999).

Comment sont traités ces problèmes cognitifs ?

La remédiation cognitive via des jeux interactifs peut être utilisée comme un outil thérapeutique efficace. Des études de cas suggèrent l’importance de l’éducation psychologique des patients, à savoir la compréhension du lien entre les exercices cognitifs et les tâches de la vie de tous les jours ainsi que les difficultés qu’ils peuvent rencontrer.
Comme les patients dépressifs souffrent fréquemment d’un manque de confiance en eux et de motivation, ou d’une grande tristesse, ils peuvent ne pas appréhender une situation de manière objective. Même si ils se plaignent de troubles de mémoire (souvent une de leurs premières plaintes), ils peuvent avoir des difficultés à comprendre pourquoi il leur faudrait entrainer ou améliorer leurs fonctions cognitives. Il faut également veiller à ne pas proposer d’exercices cognitifs uniquement dans les secteurs ou les patients présentent des difficultés. Des issues plus positives ont été constatées lorsque l’entrainement inclut des exercices pour lesquels les patients sont mieux armés, car ils obtiennent ainsi de bons résultats. Cela permet de souligner leur forces cognitives et de leur procurer des encouragements et du feedback positif. Le rôle du thérapeute ou du médecin est très important dans le choix des exercices, le suivi des sessions et l’éducation des patients et de leur entourage au programme. L’alliance thérapeutique est un facteur-clé d’une compliance des patients aux programmes et donc du succès de l’entrainement.