Interview avec Nicolas Franck, Psychiatre au Vinatier de Lyon :
« La remédiation cognitive pour les maladies psychiatriques »

Professeur Franck, merci de nous accorder cet entretien. Pour ceux qui ne vous connaîtraient pas encore, pouvez-vous nous présenter votre activité ?

 

Je suis psychiatre au Vinatier depuis 1998. J’ai créé le service universitaire de réhabilitation en 2010, soit un an après avoir créé l’AFRC (Association Francophone de Remédiation Cognitive). Je m’occupe avant tout d’un centre référent en remédiation et réhabilitation cognitive, implanté dans le 6e et 8e arrondissement de Lyon, bientôt regroupé dans Lyon 8e. J’essaye de rendre disponible à la population, en particulier souffrant de troubles psychiques, les différents outils de remédiation et réhabilitation cognitive. Cela se fait aussi localement par l’activité clinique du service, et par la formation au niveau national et international francophone, en lien avec l’AFRC qui diffuse aussi la connaissance au cours de congrès, ou de formations.

 

Vous nous parliez à l’instant de remédiation cognitive, terme qui peut paraître un peu « obscur » pour le profane. Pouvez-vous nous en parler, en précisant de quoi il s’agit, et dans le cadre de quelles affections psychiatriques s’applique la remédiation cognitive ?

 

Il s’agit de différents outils de soins non-médicamenteux. Parmi ces derniers on trouve les psychothérapies, qui agissent sur le contenu des pensées, et qui cherchent à faire modifier les représentations mentales, etc. Et puis nous avons les techniques non-psychothérapiques, qui modifient plutôt le contenant : ce qui permet aux pensées d’exister et de bien fonctionner, en particulier la capacité à se concentrer, à mémoriser, à comprendre les émotions d’autrui, notamment. Donc nous utilisons des outils ludiques en général, soit de manière individuelle, soit de manière groupale. Ce sont par exemple des  jeux de concentration, de mémorisation, des jeux de découverte des émotions, des états mentaux d’autrui, entre autres. Il s’agit soit d’exercices papier-crayon, soit informatisés

 

Depuis les débuts de votre activité au Vinatier, comment avez-vous perçu l’évolution de la remédiation cognitive ?

 

Je dirais en réalité que j’ai favorisé son essor ! Au début ça n’existait pas du tout, puis grâce aux différents programmes scientifiques que j’ai mis en place, aux formations puis dans mon service, cela s’est implanté progressivement. Ça ne s’est pas généralisé dans tous les services, mais tout le monde en a au moins entendu parler. Une bonne partie des patients y ont accès, ce qui n’était pas le cas il y a 10 ans.

 

Pourquoi ai-je fait ça ? Auparavant je faisais des recherches sur les sciences cognitives. J’avais mon cursus médical – je  faisais de la psychiatrie de secteur habituelle – et mon cursus scientifique. J’ai alors repris l’équipe de Marc Jeannerot, équipe consacrée aux processus cognitifs, en particulier aux processus cognitifs dysfonctionnels, qu’on retrouve dans les psychoses. Nous faisions de la recherche très théorique, essayant de comprendre pourquoi les gens délirent, ont des hallucinations, pourquoi ils sont désorganisés, pourquoi ils ont des symptômes négatifs. Puis au bout d’un moment j’ai voulu aller au-delà des recherches purement théoriques, et me suis dit qu’il fallait se consacrer davantage aux applications thérapeutiques, et à ce qu’on pouvait extraire de ces recherches pour la compréhension des mécanismes des symptômes, des outils de stimulation cognitive pour diminuer l’impact de ces symptômes. C’est ainsi que je suis venu à m’impliquer là-dedans il y a une dizaine d’années.

 

Vous parliez de troubles psychotiques, ce qui nous amène à aborder les thèmes de la schizophrénie et de la bipolarité, affections au long cours. Ici, à quel niveau intervient la stimulation cognitive ?

 

Il y a ici des troubles associés très fréquents. Dans 80% des cas dans la schizophrénie, vous trouverez les troubles neurocognitifs ; chez 1/3 des patients bipolaires, hors accès, vous avez des troubles neurocognitifs de même nature, mais en général moins intenses. Il s’agit de tout ce qui se rapporte aux troubles attentionnels, mnésiques, fonctions exécutives et visuo-spatiales. D’autre part, dans la schizophrénie se retrouvent presque systématiquement des troubles de la cognition sociale. Le problème provient du fait que c’est moins facile à évaluer. Les tests ne sont pas étalonnés, ne sont pas homogènes, on a donc plus de mal à caractériser. Pratiquement systématiquement les patients en schizophrénie ne comprennent pas ce qu’autrui veut, ressent, a l’intention de faire, etc. Ce qui est donc en train de se développer : tout ce qui se rapporte à la cognition sociale.

 

Dans la vie quotidienne, qu’apporte la stimulation cognitive aux patients, qu’ils souffrent de schizophrénie ou de bipolarité – même si nous avons bien perçu une nette différence ?

 

Oui il y a une nette différence en ce sens que dans la bipolarité les troubles sont beaucoup moins fréquents en-dehors des accès. La stimulation cognitive ne va pas agir  sur les symptômes de la maladie comme l’émoussement affectif, le délire… tout ce qui est neurocognitif. Ce sont des troubles associés qui gênent pour l’insertion sociale et professionnelle. Donc ce n’est pas parce qu’on améliore la mémoire ou l’attention qu’on diminue forcément les symptômes positifs ou que l’on diminue l’émoussement affectif. En revanche, de manière un peu collatérale, en s’occupant des sujets, en les mobilisant, en jouant sur leur motivation avec des techniques annexes associées à la remédiation cognitive, cela peut avoir un effet, mais ce n’est pas la cible principale. Ensuite, quand on agit sur la cognition sociale, alors là on peut vouloir diminuer les symptômes, réduire le délire qui vient du fait qu’on ne comprend pas les émotions d’autrui, réduire le retrait social et l’émoussement. Mais ceci est encore en cours de développement et de validation, et sur ce sujet-là nous avons des programmes avec SBT.

Par-contre les programmes déjà validés, pour lesquels on fait des formations de manière large, ce sont des programmes qui ciblent la neurocognition, et il s’agit là surtout d’un trouble associé. Ça ne participe pas au diagnostic lié à la schizophrénie, mais néanmoins ça nuit beaucoup à l’insertion. Cela vaut donc la peine de s’en occuper !

 

Pour des patients souffrant de ces affections chroniques, quelles recommandations leur donnez-vous, en dehors des soins thérapeutiques stricto sensu, pour entretenir leur capital cognitif ?

 

Je dirais que cela va au-delà de ça. Il faut dire premièrement que la thérapie pharmacologique n’est pas suffisante. Il faut faire une évaluation intégrative, pluridisciplinaire qui permettra de pointer les difficultés, les ressources préservées. En fonction des ressources préservées et des difficultés rencontrées, on peut préconiser des programmes de remédiation cognitive, davantage centrés sur la neurocognition, la cognition sociale et aussi d’autres outils de réhabilitation comme la psychoéducation. Donc, plutôt que des conseils très généraux, cela va être, selon les difficultés de la personne, des conseils individualisés.

 

Par rapport aux travaux que vous effectuez au sien du Vinatier, les outils que vous utilisez, comment voyez-vous évoluer l’arsenal thérapeutique ?

 

Avant toute chose, il faut dire que ce n’est pas très généralisé au sein du Vinatier. Il faut déjà favoriser l’implantation, faire comprendre à quoi ça sert, comment faire, avoir recours aux bonnes évaluations au moment voulu. On nous envoie des patients à l’aveugle et on nous dit : « Débrouillez-vous avec ! ». On ne peut pas dire que tous les services se soient approprié la remédiation cognitive, loin de là. Ils en ont entendu parler, l’image n’est plus mauvaise comme ça pouvait l’être auparavant. Car on était sur des modèles très psycho-dynamiques, avec tout ce qui était cognitif étant vu comme simpliste, opératoire et pas forcément intéressant pour la plupart des psychiatres. Là ils ont compris que c’était utile en pratique, d’autant que des études scientifiques ont montré que ça marchait. Et même si au fond ils ne sont pas spécialement intéressés ou ne connaissent pas, ils ne vont rien dire contre. Mais nous n’en sommes que là pour l’instant. Tous les services ne sont pas équipés. Nous avons en revanche un centre référent qui est fort. Nous recevons beaucoup de patients du Vinatier, de Saint-Jean-de-Dieu, du CPA (Centre de Psychiatrie Ambulatoire), de Rhône-Alpes et hors Rhône-Alpes. Donc nous recevons les patients, nous faisons les évaluations et quand il faut préconiser de la remédiation on la préconise, et quand on ne peut pas faire autrement on la fait sur place. Après, il serait bon que les concepts de remédiation et de réhabilitation se diffusent un peu plus et que les services s’équipent directement. Nous n’en sommes pas encore là, c’est une étape ultérieure.

 

Il faut bien dissocier le centre référent du Vinatier à proprement parler. Il y en a trois en Rhône-Alpes. Nous avons une politique régionale, nous travaillons avec les pouvoirs publics, et cela fonctionne bien. Les autres services psychiatriques de Rhône-Alpes fonctionnent différemment. La France est très hétérogène : le site de l’AFRC recense une trentaine de structures qui s’investissent dans la remédiation cognitive et qui en font régulièrement. 30 pour la France, c’est insuffisant même si ce n’est déjà pas mal. Cela veut dire qu’une couverture territoriale existe, grâce au DU (diplôme universitaire) fondé en 2009 et grâce à l’AFRC. D’ailleurs, même dans les services qui ne sont pas répertoriés, il y a des gens très moteurs, qui veulent faire leur projet d’hôpital autour de ça. Donc c’est parfois tout un hôpital qui se mobilise, comme Chalons/Saône récemment, Toulouse, etc. En revanche c’est très peu diffusé dans d’autres endroits. C’est très hétérogène. Nous avons quoiqu’il en soit un réseau qui est solide, financé par le Ministère de la Santé. Nous avons du reste les financements pour 2015.

 

Dans un avenir de 5 à 10 ans, quelles évolutions voyez-vous pour votre activité ? De nouveaux outils, de nouvelles approches qui permettront d’aller plus loin ?

 

En terme de nouveaux outils et nouvelles approches nous investissons beaucoup dans les programmes de simulation. C’est-à-dire que l’on essaie d’avoir des avatars informatisés, qui représentent le patient confronté à des situations concrètes, contextualisées, et qui vont permettre d’agir au plus près des besoins de celui-ci. Nous aimerions aussi avoir un grand nombre de situations, beaucoup de possibilité adaptées à chaque tranche d’âge, adaptées à chaque type de difficultés. Ce ne sont pas les mêmes chez l’Asperger, le patient schizophrène de tel ou tel type ou le patient bipolaire. Donc nous aimerions développer ce genre de choses et arriver à avoir énormément de possibilités pour pouvoir choisir les bonnes modalités pour tel patient donné. Par exemple prendre telle modalité de Recos, telle modalité du programme RC2S [NDLR : Remédiation Cognitive de la Cognition Sociale], en avoir d’autres autour, sans compter un grand panel et du choix qui permettent de s’adapter à un maximum de situations. Nous aurions donc un recours plus important à l’informatique, mais qui n’exclut pas la présence d’un être humain, car on ne peut pas se contenter de laisser un patient libre d’utiliser seul ces programmes, ça ne fonctionnerait pas. Il faut vraiment un processus d’apprentissage qui se mette en œuvre ; il faut un thérapeute, des objectifs, une aide à la généralisation et au transfert. Quelque chose qui soit complémentaire entre l’informatique et la relation interindividuelle.

 

On s’oriente donc vers une spécialisation plus importante, vers plus d’outils et un recours vers de l’informatique plus sophistiquée, plus spécialisée. Voilà ce que nous attendons pour les 5 à 10 ans : ce qui permettra de faire du sur-mesure pour un patient. Ce que l’on fait déjà, mais on est obligé de prendre des outils à droite et à gauche… nous aimerions que ça devienne plus sophistiqué.

Qui est le Professeur Nicolas Franck ?

Nicolas Franck est professeur des universités – praticien hospitalier au CHU de Lyon depuis 2005. Au centre hospitalier Le Vinatier, il est responsable du service universitaire de réhabilitation et coordonnateur du centre référent lyonnais en réhabilitation et en remédiation cognitive (CL3R). A l’université Claude Bernard Lyon 1, il est responsable de l’enseignement des sciences humaines en troisième année, de la psychiatrie en cinquième année et d’un certificat optionnel à la faculté Charles Mérieux Lyon Sud, ainsi que d’un diplôme d’université). Il est également directeur scientifique de l’EMC-Psychiatrie (Elsevier). Il a par ailleurs écrit ou coordonné plusieurs ouvrages destinés aux professionnels ou au grand plublic.

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Nicolas Franck a fait ses études de médecine (premier et deuxième cycles) et de spécialité (psychiatrie) à Lyon, à l’issue desquelles il a soutenu une thèse de médecine sur les hallucinations en 1998. Il a ensuite été chef de clinique-assistant de 1998 à 2002, puis praticien hospitalier universitaire de 2002 à 2005 au centre hospitalier Le Vinatier. Il a parallèlement entrepris une thèse de sciences sur les processus cognitifs susceptibles de favoriser la production des symptômes de premier rang de la schizophrénie (sous la direction du Pr. Marc Jeannerod), qu’il a soutenue en2001. L’habilitation à diriger les recherches lui a été attribuée en 2003.

Nicolas Franck s’est investi dès le milieu des années 1990 dans la recherche sur les mécanismes cognitifs des symptômes schizophréniques (agentivité et symptômes positifs, troubles du traitement de l’information faciale et symptômes négatifs, troubles des fonctions exécutives et désorganisation). Il a collaboré avec de nombreuses équipes, dont celles de Nancy C. Andreasen (Iowa City), de Jean-Yves Baudouin (Dijon), de Chris Frith (Londres), de Patrick Haggard (Londres), d’Etienne Koechlin (Paris), de Jim van Os (Maastricht), d’Angela Sirigu (Lyon) et d’Emmanuel Stip (Montréal). Les travaux qu’il a conduits et ceux auxquels il a participé ont contribué à appréhender objectivement les déterminants des toubles de la cognition sociale associés à la schizophrénie (difficultés à appréhender autrui favorisées par une altération (1) de la capacité à distinguer ses actions des siennes propres, (2) de la capacité à identifier ses émotions, (3) de la capacité à concevoir son comportement de manière globale).

A partir des années 2000, Nicolas Franck a participé au développement et à la validation d’outils de remédiation cognitive découlant des recherches en sciences cognitives. Parmi les études qu’il a coordonnées, deux essais cliniques consacrés à l’utilisation de la remédiation cognitive dans la schizophrénie ont été financés par le PHRC national: le projet RECOS en 2008 et le projet RemedRehab en 2012. Le premier d’entre eux était destiné à comparer les effets de deux programmes de remédiation cognitive (RECOS et CRT) sur le bilan neuropsychologique et les paramètres psychosociaux http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23583327. Le second, actuellement en cours, étudie l’impact de la remédiation cognitive (RECOS) sur l’insertion professionnelle en ESAT ou en entreprise adaptée. L’équipe de Nicolas Franck s’investit actuellement dans la remédiation des troubles de la cognition sociale.

Il a favorisé la formation de thérapeutes aptes à utiliser les outils de soin de la remédiation cognitive, à travers la création du diplôme d’université “Remédiation cognitive” de l’université Lyon 1, dont l’enseignement à débuté en 2009. Cette même année, il a également fondé l’AFRC. En 2010, il a créé le Centre de réhabilitation de Lyon (rattaché au centre hospitalier Le Vinatier), avec le soutien de l’ARS Rhône-Alpes. Ces différentes initiatives, ainsi que la structuration du réseau de remédiation cognitive, ont grandement favorisé l’implantation de la remédiation cognitive en France et l’homogénéisation des pratiques en termes d’évaluation et de prises en charge.

En 2011, Nicolas Franck a été à l’origine de la création du service universitaire de réhabilitation (SUR), issu du rapprochement du Centre de réhabilitation et du département de réadaptation socio-professionnel (DRSP), qui avait été créé en 1997 par le Dr Françoise Augier. Le SUR, dont il exerce la responsabilité depuis, a contribué fortement à la structuration des soins de remédiation et de réhabilitation dans la région Rhône-Alpes. En 2011, il a également créé le réseau de remédiation cognitive, destiné à favoriser l’accès aux soins de remédiation sur l’ensemble du territoire français et à fédérer les équipes. Fin 2013, le centre référent lyonnais en réhabilitation et en remédiation cognitive (CL3R), dont il est médecin coordonnateur, a été labellisé par l’ARS Rhône-Alpes.

Pour plus d’informations : http://www.isc.cnrs.fr/jea/nfranck.html

Page mise à jour le 04/09/2018